El informe médico debe desarrollar cada uno de los siguientes apartados:
● Antecedentes personales patológicos: Debe incluir como mínimo
○ Diagnóstico definitivo
○ Fecha de diagnóstico
○ Tiempo de evolución
○ Tratamientos previos y actuales

● Diagnóstico definitivo:
○ Estudios que corroboren el diagnóstico
○ Fecha de diagnóstico
○ Tiempo de evolución
○ Relación con antecedentes personales patológicos y no patológicos

● Tratamiento sugerido
○ Posología completa
○ Justificación del tratamiento en relación al padecimiento actual

● Nombre completo del médico
○ Incluir nombre, apellido materno y apellido paterno, con letra legible y firma autógrafa.

● Las notas médicas y reportes deberán contener:
○ Nombre completo del paciente
○ Edad y fecha de nacimiento
○ Sexo
○ En su caso, número de cama o expediente.

● Todas las notas en el Expediente Clínico deben incluir fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.

● Las notas en el expediente deben expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado

● Se pueden utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración de un Expediente Clínico, en los términos de las disposiciones jurídicas aplicables.

● Los Expedientes Clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, siempre y cuando este no dependa de una institución.

● El paciente, como figura que aporta información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables.

● Los datos personales contenidos en el Expediente Clínico que posibiliten la identificación del paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, no deben ser divulgados o dados a conocer.

● Historia Clínica. Debe elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud; asimismo, es indispensable que contenga los siguientes apartados:

○ Interrogatorio. Debe tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas. Incluir la información sobre si el interrogatorio es directo o indirecto.
○ Exploración física. Debe tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud.
○ Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
○ Diagnósticos o problemas clínicos
○ Pronóstico
○ Indicación terapéutica

● Nota de evolución. Solo debe elaborarla el médico cada vez que se le proporcione atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:

○ Evolución y actualización del cuadro clínico
○ Signos vitales
○ Resultado de estudios de laboratorio y gabinete relacionados al padecimiento.
○ Actualización de diagnósticos
○ Pronóstico
○ Tratamiento médico completo con: dosis, vía de administración y periodicidad.
○ En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberá quedar por escrito con la justificación de la misma.

● Nota de interconsulta. La solicitud debe elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el Expediente Clínico. La nota debe elaborarla el médico consultado y contar con:

○ Criterios diagnósticos
○ Plan de estudios
○ Sugerencias diagnósticas y tratamiento

● Nota preoperatoria. Debe elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente y contener como mínimo:

○ Fecha de la cirugía
○ Diagnóstico
○ Plan quirúrgico
○ Tipo de intervención quirúrgica
○ Riesgo quirúrgico
○ Cuidados y plan terapéutico pre operatorios
○ Pronóstico.

● Nota postoperatoria. Solo debe elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía. Constituye un resumen de la operación practicada y debe contener como mínimo:

○ Diagnóstico preoperatorio
○ Operación planeada
○ Operación realizada
○ Diagnóstico postoperatorio
○ Descripción detallada de la técnica quirúrgica
○ Hallazgos transoperatorios
○ Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico
○ Incidentes y accidentes
○ Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones
○ Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios
○ Nombre completo de todos los participantes en el proceso quirúrgico (incluir pediatría para atención de parto o cesárea)
○ Estado post-quirúrgico inmediato
○ Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato
○ Pronóstico
○ Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico
○ Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico
○ Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.

Cualquier resultado sobre estudios de laboratorio y gabinete debe contener las siguientes características:

● Fecha y hora de soliciitud del estudio
● Fecha y hora del estudio
● Tipo de estudio
● Diagnóstico
● Resultados o interpretación del estudio
● Incidentes y accidentes, si los hubo
● Nombre completo y firma del personal que informa

★ Recuerda que la cobertura de estudios está sujeta a que estén relacionados con el padecimiento actual y se justifique su realización.

● Recuerda que para GNP es importante la actualización del Informe Médico cada 6 meses para poder continuar brindando el servicio de programación de medicamentos a nuestros asegurados.

● Es necesario que en el Informe Médico se actualice la situación médica actual, así como el tratamiento médico y el pronóstico.